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A renvoyer (sans détacher) à votre Syndicat avec votre bulletin d'adhésion en y joignant obligatoirement un relevé d'identité bancaire (R.I.B.), postal (R.I.P.) ou de caisse d'épargne (R.I.C.E.) |
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* FEDERATION GENERALE DES CLERCS ET EMPLOYES DE NOTAIRE |
La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.
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NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR |
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER |
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NOM Prénom : ...................................................... Adresse................................................................... .............................................................................. Ville ................................... Code Postal................ |
F.G.C.E.N. SECTEUR PRELEVEMENT-GESTION 31 rue du Rocher 75008 PARIS |
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COMPTE A DEBITER |
Désignation de l'établissement teneur du compte |
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CODE BANQUE | | | | | | CODE GUICHET | | | | | | N° COMPTE | | | | | | | | | | | | CLE RIB | | | |
.......................................................................... Adresse.............................................................. Ville....................................Code postal............. |
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 1/4/80 de la Commission informatique et Libertés.
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AUTORISATION DE PRELEVEMENT J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l'exécution sur simple demande à l'Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. |
N° EMETTEUR NATIONAL 433862 |
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NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR |
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER |
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NOM Prénom : ................................................. Adresse.............................................................. Ville ............................... Code Postal................ |
F.G.C.E.N. SECTEUR PRELEVEMENT-GESTION 31 rue du Rocher 75008 PARIS |
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COMPTE A DEBITER |
Nom et adresse de l'établissement teneur du compte |
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CODE BANQUE | | | | | | CODE GUICHET | | | | | | N° COMPTE | | | | | | | | | | | | CLE RIB | | | |
............................................................................. ............................................................................ |
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DATE * SIGNATURE |
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